“全国人民上协和”、城市大医院人满为患……这是当前我国看病难的真实写照。要解决这样的就医现状，县级公立医院改革是关键环节。根据国家卫计委等部门印发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，2014年县级公立医院综合改革试点增加到1011个，2015年将全面推开。取消药品加成、破除以药补医，县级医院提高医疗服务能力能否实现？改革中有哪些难点，如何实现破局？本报记者走进山东诸城人民医院展开实地调查。

　营收有增有减 补偿尚有缺口

　　2012年12月31日，作为县级公立医院改革的试点单位之一，诸城市人民医院正式执行药品零加成政策，并对医疗服务价格进行同步调整。

　　效果如何，门诊部主任曲培莲都看在眼里：“以前患者老说我们这里‘技术高、药品贵’，看完病就带着处方走。现在基本上都是拿着处方直接去药房，价格都一样。”药品零加成，对于医院而言，药品收入却没有因量的增加而大幅提高。2013年，诸城市人民医院药品收入29484.1万元，同比减少3793.44万元。

　　医院营收的“缺口”怎么办？按照改革的顶层设计，来自政府的财政补贴以及部分医疗服务价格的调整，将用来弥补医院的损失。

　　“政府按照药品合理价差总量的20%补偿，总共700万，都已及时拨付到位。”不过，院长李树国一点都轻松不起来。“除去合理提高医疗服务费和财政补助的补偿，医院2013年亏损707.1万元。”而且，本来被预期可以作为收入增长点的医疗服务价格调整，在实践中却成了一把“双刃剑”。2013年，诸城市人民医院医疗业务收入65227.25万元，同比增加3391.93万元，增长5.49%。但如果细分，则耐人寻味：诊查收入增加1280.41万元，增长843.55%；手术费收入减少1217.02万元，减少23.25%；手术量减少2392人次，减少16.35%。

　　“很多新农合病人转到其他医院做手术，那里报销的比例高。”肝胆外科主任杨树钢分析说：“同样的手术，你提价，患者就到别处去，你不提，药品零加成的损失怎么办？”

严格绩效管理 倒逼医院转型

　　30岁的风湿血液科副护士长王永华，深感幸运。医院中层干部竞聘当天，正赶上她回邻县老家订婚。“都说这种事是内定的，我一个外县人肯定没戏。”但留下来参加竞聘的王永华最终成功入围。

　　医改带来的变化，远不只体现在竞争上岗。在分配激励机制方面，医院推行“二次分配”，扩大科室的自主权。抗菌药物使用比例、医疗费用控制、平均住院日等内容，也被列入绩效考核范围，与职称晋升、评先树优挂钩。

　　分管医改的党委副书记丁亚文坦言：“医改封死了走捷径、不规范的口子，形成了倒逼机制，医院重点在提高服务能力上下功夫。”

　　但既然是改革，势必要面对诸多掣肘和压力。人才的外流，是李树国的“心头之痛”。几乎每年，医院都会有三五个非在编技术骨干离职。李树国很无奈：“基本上都是因为编制的问题，市里这两年每年特批我们10个研究生编制，但远远不够。”

　　近年来，诸城市人民医院努力实现在编人员与非在编人员同工同酬，2013年，全院在编人员工资平均增长24%，非在编人员工资平均增长36%。超声医学科主任祝林表示：“大家都有机会培训进修，自然是越干越带劲。”

　　在纯利润下降的态势下，如何保持医院的可持续发展，李树国估算，即便是保持5%的工资年增长，都将是一项不小的负担。

发展动力充足 亟须打破藩篱

　　一座7.1万平方米的外科新大楼已然封顶，建成后诸城市人民医院床位将增加到2700张。“能发展到如此规模，也说明周边群众有这个需求。”李树国觉得发展后劲非常充足，“我们有区位优势，潍坊市给我们的定位是打造潍坊南部区域医疗中心。也有技术水平保证，病人的外转率一直非常低。”

　　“对于改革，我们从心底里拥护，但最终会形成什么样的格局，大家心里有些迷茫。”医务科科长刘兆刚认为，县级公立医院需要更宽松的发展空间。“比如，目前三甲医院与二级医院相比，技术准入的差距很大；作为二级医院，我们本来有技术能力开展的项目却不能开展，患者只能舍近求远。”

　　2010年到2012年，诸城市人民医院每年的业务增量保持在27%以上。但2013年，这个速度放缓到2.2%。如此明显的反差，折射出医院在改革初期的摸索过程。诸城市卫生局医改办主任马术强认为，在改革进程中，县级医院的指令性动作比较好做，诸如控费、便民、惠民做得都挺好，“但改革需要各种配套政策，给卫生事业创造条件、多松绑。”

　记者手记：探寻公益和市场的平衡点

　　在医疗体制改革的大框架中，县级医院的角色举足轻重。改得好，造福一方百姓；改不好，求医问药还是难。

　　应该说，医改确实让患者得到了实实在在的好处。但成功的改革，应该是既惠及群众，又能释放出医疗卫生事业的活力。否则，医院自身不能发展壮大，最终损毁的是所有患者的利益。

　　当前，无论是东部发达省份，还是西部欠发达地区，参与试点的县级公立医院都遇到了些共性问题。全民医保释放出的巨大就医需求，尚未转化成医院生存和发展的肥沃土壤。像诸城市人民医院这样部分过去发展迅速、扩张较快的县级医院，在摸索中发展速度放缓。究其原因，还是政策缺乏差异化。县级公立医院改革，既要保证医院的公益性，又要发挥市场作用。这中间的平衡点很难寻找，需要在加大政府支持力度的基础上，多给医院松松绑，让公益的归公益，市场的归市场。（记者　卞民德）